爱尔兰监狱督察办公室近日发布了一份措辞极其严厉的最终调查报告，曝光了 Midlands监狱在2021年8月发生的一起囚犯暴毙事件。

报告用“不可理喻”来形容当时的情况——因为监狱看守找不到囚室钥匙，导致救援延误了14分钟，医护人员只能在门外眼睁睁看着囚犯断气。

致命的午休交接案发经过。

据the journal报道，事件的主角是一位被称为D先生的59岁囚犯。他被判刑5年，本来距离减刑释放日期只剩几个月了，却倒在了监狱管理制度的巨大漏洞里。

事情发生在一个中午的工作人员交接时段：

• 12:11：D先生在囚室里触发了紧急警报铃。

• 12:30：足足过了19分钟，一名负责午餐值班的看守才来到囚室前。通过门上的观察孔，看守看到D先生正站在里面，面部和舌头已经明显肿胀，手里死死攥着一张手写字条，上面写着：“我对抗生素产生了反应。”

• 看守立即呼叫医疗救援：一名护士听到呼救后飞奔来到该楼层。此时通过观察孔可以看到，D先生表现得非常痛苦，并且伴有严重的呼吸困难。随后，他侧卧在床上，彻底失去了回应。

• 护士被锁在门外：护士在门外迅速准备好了应对疑似过敏性休克的医疗设备。然而，囚室大门紧锁。她只能被迫留在门外，一边守着病人，一边催促大家找钥匙。

消失的钥匙去哪了？

为什么偌大一个监狱，会拿不出一把开门的钥匙？

调查报告踢爆了一个大漏洞：在那个午休时间段，由于总钥匙被直接带离了楼层，导致两个监区内总共297名囚犯处于完全被反锁、一旦发生紧急情况外界根本进不去的“失联”状态。

而造成这个局面的原因，竟然是为了“省钱”。

此前，监狱为了削减成本，取消了钥匙房的专属午餐看守岗位。按照规定，大家午休时应该把钥匙交回中央钥匙处。

但事发当天，一名监狱看守为了留在楼层里处理文书工作，图省事直接把钥匙揣在了自己身上，顺手把钥匙房给锁上了。

这就导致接班的工作人员到场后，发现中央钥匙处空无一人。这位老哥只能在整个监狱建筑群里四处乱窜、疯狂打对讲机寻找总钥匙。最后，大家终于在员工茶水间里，找到了那名身上揣着钥匙的看守。

这一轮折腾，耽误了14分钟。

12:38，也就是在D先生第一次按响警铃的27分钟后，囚室大门终于被打开。护士第一时间冲进去注射了肾上腺素，但此时D先生已经没有了脉搏。

尽管随后医护人员拼命进行了心肺复苏、输了15升氧气、并注射了第二剂肾上腺素，但仍无力回天。

下午2:59，医生宣布其死亡。

同样掉链子的医疗记录。

除了“钥匙失踪案”，调查报告还顺藤摸瓜，揪出了监狱医疗系统的一连串不规范行为。

原来，D先生吃下的致命抗生素，是7月25日一位兼职医生开给他的。但这位医生开完药后，完全没有在医疗系统里记录任何说明，更没有登记患者的过敏信息。

虽然有护士在8月1日发现了系统里没写说明，并将这些抗生素标记为“开错药”，但到了8月2日早上，D先生还是主动要求按照既定医嘱服药。另一位护士在系统中核对后确认了处方。

中午12:00整，护士给D先生喂了药。 仅仅11分钟后（12:11），D先生就触发了急性过敏的夺命警铃。

更离谱的是，那位兼职医生其实在7月26日就提交了申请，要求正式的监狱医生对D先生进行复查，但监狱服务局直接把这事儿给忽略了。

直到去世前，D先生也没能见上医生一面。